EPS: todo sobre las Entidades Promotoras de Salud

Las EPS o Entidades Promotoras de Salud, son parte fundamental del Sistema de Salud en Colombia, el cual a su vez forma parte del Sistema de Seguridad Social de Colombia, el cual está controlado por el Gobierno Nacional a través de los Ministerios de Salud y Protección Social.

✅ ¿Qué es una EPS en Colombia?

Las siglas EPS significan Entidad Promotora de Salud, que son empresas que prestan servicios sanitarios y médicos para el Sistema de Salud de Colombia, promoviendo además la afiliación al sistema de seguridad social colombiano, desde un punto de vista administrativo y comercial. Todos los ciudadanos colombianos deben estar afiliados a una EPS para ser atendidos en las consultas médicas y hospitales sin tener que pagar por ello.

Dicho de otro modo, las Empresas Promotoras de Salud son las entidades que por delegación del Estado Colombiano representan a todos los ciudadanos en su afiliación al Sistema de Seguridad Social en salud, de responder por sus necesidades, de coordinar sus servicios y autorizarlos, ojalá con la mejor calidad posible. En definitiva, tanto las EPS públicas como las privadas deben responder a todas las necesidades que todos como ciudadanos tenemos en salud.

Pero… ¿Qué diferencia hay entre EPS e IPS?

Ahora que conocemos la definición o el significado de las siglas EPS, es importante conocer que la atención efectiva en materia médica y sanitaria se realiza en las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), las cuales están conformadas por los centros, clínicas y hospitales públicos y privados donde se prestan los servicios sanitarios, ya sea a nivel de consulta o vía urgencia. En definitiva, las IPS son las instituciones que prestan servicios de salud, los centros donde los ciudadanos buscamos que nos resuelvan nuestros requerimientos cuando enfermamos o cuando queremos estar en mejor estado de salud.

Una Institución Prestadora de Servicios es la responsable en el Sistema de Seguridad Social de brindarnos con la mejor calidad posible y, de nuevo a través de la afiliación de la EPS, los servicios que requerimos en materia de salud.

En definitiva, debemos afiliarnos administrativamente a una EPS para poder ser atendidos sanitariamente, pero una vez realizado este trámite legal, las que prestan directamente el servicio al ciudadano son las IPS, las cuales forman una extensa red sanitaria en todo el país.

✅ ¿Quiénes puede afiliarse a una EPS?

La afiliación al Sistema de Seguridad Social es una obligación de todos los ciudadanos colombianos, bien sea a través del Régimen Contributivo, haciendo los aportes que nos corresponden, o a través del Régimen Subsidiado, con los beneficios del financiamiento público. La afiliación a una EPS, además de ser una obligación, es la manera en que podemos cubrir los requerimientos en salud que tenemos como individuos y también cubrir aquellos para nuestras familias, para nuestra esposa, para nuestros padres, para nuestros hijos que están estudiando o que todavía son pequeños.

Es la manera que todos tenemos de protegernos ante los riesgos de enfermar y de requerir servicios asistenciales o médicos. Por eso, todos los ciudadanos debemos darnos de alta en alguna de las entidades de salud en Colombia.

¿Quiénes son los beneficiarios?

Las personas que pueden gozar de este beneficio son el titular, que es el trabajador en planilla sin límite de edad, el cónyuge o conviviente, y los hijos discapacitados y dependientes hasta los 25 años.

✅ Requisitos de afiliación

Los requisitos para darte de alta en el plan EPS son los siguientes:

  1. Solicitud de afiliación completamente llena.
  2. Copia del DNI del titular y de sus dependientes.
  3. Copia de la partida de matrimonio o, en su caso, certificado de convivencia.

✅ ¿Cómo funcionan las EPS?

Tras la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a comienzos de los años noventa, las distintas corrientes en materia sanitaria convergieron en un sistema de tipo universal, solidario, de aplicación general y que, además, permitiera la libre competencia entre las entidades sanitarias para impedir cualquier tipo de monopolio, permitiendo la libre elección de compañía a sus ciudadanos.

Tras delimitarse los regímenes de afiliación, Subsidiario, para la población con menos recursos, y Contributivo, para los ciudadanos con vinculación laboral, todo colombiano debe afiliarse a una Entidad Promotora de Salud (EPS).

Debe tenerse en cuenta el siguiente aspecto para afiliarse a una EPS:

  • Si es un usuario subsidiado debe gestionar su afiliación ante la Secretaría de Salud de su jurisdicción territorial.
  • En cambio si es de régimen contributivo, debe afiliarse ante la propia EPS o a través de la empresa donde presta sus servicios profesionales.

Una vez afiliado debe dirigirse a su Entidad Promotora de Salud para gestionar sus citas de atención primaria. Para gestionar los servicios especializados y de acceso a todo tipo de medicamento debe dirigirse también a su EPS, siempre previa autorización de los médicos de atención primaria.

Si lo desea, puede consultar al Fosyga su afiliación a una EPS.

Cómo funcionan las EPS en Colombia

✅ Las EPS más importantes

De acuerdo a los estudios realizados EPS más importantes o con mayor afiliación de Colombia son las siguientes:

  • Medimas
  • Famisanar
  • Nueva EPS
  • Salud Total
  • Sura /Suramericana
  • Aliansalud
  • Sanitas
  • Compensar
  • Coomeva
  • Saludvida
  • Cafesalud
  • Comfandi

¿Cuántas EPS hay en Colombia?

Actualmente existen 44 EPS en Colombia, tanto en régimen subsidiado como contributivo. De ellas, exactamente la mitad (22) están gestionadas por la Superintendencia Nacional de Salud o, lo que es lo mismo, SUPERSALUD.

✅ Ámbitos de gestión de las Entidades Promotoras de Salud

Las Entidades Promotoras de Salud, actúan, como se ha adelantado preliminarmente, en dos regímenes de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Estos son:

  • Régimen CONTRIBUTIVO. Básicamente este régimen está pensado para personas con capacidad de pago periódico, es decir, que presenten capacidad de cotizar al tener un empleo retribuido
  • Régimen SUBSIDIADO. Personas con menos recursos que no tienen capacidad de cotizar al SGSSS, por lo que el Estado debe suplir esa carencia permitiéndoles su afiliación sin cargos a cualquier EPS.

✅ Tipos de EPS en Colombia

En Colombia existen los siguientes tipos de Entidades Promotoras de Salud, dependiendo básicamente su diferenciación en base a la procedencia de su capital y financiación:

  • EPS Privadas. Dependen únicamente de capital y/o financiación privada. Actualmente son el tipo de EPS que domina el sector sanitario colombiano.
  • EPS Públicas. Su financiación o capital financiero procede en exclusiva del Estado.
  • EPS Mixtas. Este tipo se gestiona tanto con capital privado como con capital procedente del Estado.

En referencia a las clases de EPS y como curiosidad, de las 32 Entidades autorizadas para funcionar, 20 son privadas y 12 públicas.

✅ Red de Servicios

Las Entidades Promotoras de Salud prestan sus servicios a la ciudadanía a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS). Estas IPS forman una red de servicios para el ciudadano compuesto principalmente por hospitales, clínicas y centros de salud.

✅ Coberturas de las EPS

Las coberturas que te ofrece la EPS son:

  • Atención Ambulatoria: es toda consulta médica que se realice en una clínica o centro médico y que tiene como principal objetivo el cuidado de la salud.
  • Atención Hospitalaria: es el proceso de internamiento u hospitalización por indicaciones médicas en una clínica o centro médico, al menos durante un periodo de un día.
  • Atención por Emergencia: entendiéndose por emergencia toda condición médica repentina o que se produzca de forma inesperada, que ponga en riesgo inminente la integridad física o la vida del paciente, y requiera de una atención inmediata, tanto médica como quirúrgica.
  • Atención por Maternidad: en este aspecto se incluye tanto el cuidado de la salud de la madre como del recién nacido, y comprende tanto la atención médica propiamente dicha como la educación sanitaria.
  • Atención odontológica y oftalmológica: estando cubierta tanto la salud bucal como la salud ocular, en cualquiera de los centros médicos y clínicas que conformen la red de la EPS de afiliación.
  • Atención Oncológica: se encuentra incluido el tratamiento de tumores y cáncer de acuerdo a las especificaciones del Plan de Salud.

Antes de que le surja un inconveniente, es necesario saber que en caso de un procedimiento médico complejo o una hospitalización, el centro médico posiblemente solicitará a la EPS una carta de garantía, por medio de la cual la aseguradora autoriza la realización del gasto que conlleva ese procedimiento médico.

✅ Vigilancia y Control

Como no podía ser de otra manera, las EPS no están exentas de vigilancia y control por parte del Estado, supervisión que ejercita de forma directa a través de la Superintendencia Nacional de Salud de Colombia, en base al Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, creado en el año 2007 por la Ley 1122.

✅ Ligas de Usuarios

Las Ligas, Asociaciones o Alianzas de usuarios son, básicamente, agrupaciones de afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), organizados con el objetivo de hacer efectivo el uso de su derecho de participación, proteger sus derechos y su capacidad de negociación, todo ello al objeto de velar por la calidad del servicio.

✅ Rankings: mejores y peores EPS de Colombia

De acuerdo a la encuesta más reciente realizada por el Ministerio de Salud sobre los servicios prestados por las EPS a los ciudadanos, únicamente el 6% de los encuestados desaprobaron el servicio que les fue prestado en los últimos 6 meses.

Mejores EPS de Colombia

Según la encuesta de referencia, dentro del régimen contributivo las tres mejores son Compensar, Sanitas y Famisanar, todas ellas con excelentes puntuaciones (Muy buena/buena).

EPS Régimen Contributivo

Para los encuestados pertenecientes al régimen subsidiario, las que mayor puntuación alcanzan son Mutual Ser, Convida y Emdisalud.

EPS Régimen Subsidiado

Peores EPS de Colombia

Para los entrevistados del régimen contributivo, las que obtienen la peor calificación EPS Servicio Occidental de Salud, Alliansalud y Medimas. En cambio para los ciudadanos subsidiados lo son Comfamiliar Nariño, Anaswayuu y Comfachocó.

Si necesita más información sobre las principales EPS en Colombia no dude contactar con nosotros para que podamos ayudarle lo antes posible.